梁法生医生的科普号

慢性胆囊炎的传统手术治疗是当保守治疗无效时行胆囊切除术。有没有更佳的一种手术方法，既能保留胆囊及功能又能治愈疾病呢？我们对21例慢性非结石性胆囊炎合并畸形的病人行胆囊部分切除术，术后半年胆囊代偿性增大，达到正常胆囊大小。梁法生博士这一原创研究成果发表在《中国现代医学杂志》上（2016年11月第26卷22期112-115页）。典型病例张某，女，33岁，住院号1080685，主因右上腹疼痛15年加重一年余入院。15年前因右上腹疼痛就诊，诊断为慢性胆囊炎；近一年反复发作，用抗生素等保守治疗后腹痛暂时缓解；每月发作2～3次，每次持续3～5天。6年前怀孕后因腹痛反复用抗生素，被迫中止妊娠。术前超声、CT检查胆囊体3/5处折叠畸形，远端胆囊壁增厚达6mm，近端2/5壁厚2mm，胆囊收缩试验近端64%，远端0。于2012年8月7日行腹腔镜联合胆道镜胆囊部分切除术，术中发现胆囊体3/5处向右折叠，远端壁厚6mm，慢性炎症明显；近端2/5胆囊无异常。切除远端，保留近端胆囊，连续两层4-0可吸收线缝合胆囊。术后随诊3年半，腹痛症状消失，超声示胆囊代偿增大，约4.5cm×3.8cm×3.2cm，胆囊收缩试验58%，2014年1月顺利产子。结论 腹腔镜结合胆道镜胆囊部分切除术保胆治疗慢性非结石性胆囊炎，对保护胆囊及胆囊功能具有重要意义，在掌握适应证的情况下有望成为手术治疗慢性胆囊炎的一种新术式。

多年来认为胆囊泥沙样结石不适合保胆取石，原因是术后结石复发率高，然而梁法生博士多年研究的结果是可以行保胆取石的，前提是找到结石形成的原因（胆囊折叠或局限性腺肌症），对因治疗即胆囊部分切除术后结石复发率很低。这一成果发表在《临床肝胆病杂志》2016，32（10）：1932-1935。摘要 目的 探讨腹腔镜下胆囊部分切除术保胆治疗胆囊形态异常[X1]合并泥沙样结石性胆囊炎的应用价值。方法 自2010年7月至2014年1月对18例胆囊形态异常合并泥沙样结石性胆囊炎的病人行腹腔镜联合胆道镜胆囊部分切除术保胆治疗。18例均伴有胆囊形态的异常，表现在胆囊折叠和腺肌症；病变部位皆位于胆囊的远端，胆囊病变形态：胆囊折叠11例（向右折叠≥90o），占61.1%，胆囊底部腺肌症7例，占38.9%。病变占胆囊比例：≤1/2者13例，占72.2%（≤1/3者7例，占38.9%，1/2者6例占33.3%），≤2/3者5例，占27.8%。适应证： 1胆囊病变位于远端，且≤2/3；2拟保留胆囊部分胆囊功能正常，无明显炎症，胆囊壁≤3mm；胆囊收缩试验正常，术前将胆囊病变部分和正常胆囊拟保留部分分别做胆囊收缩试验。4术中胆道镜检查胆囊管通畅，胆囊壁弹性好，无明显慢性炎症。切除有病变的胆囊后，4-0可吸收线连续两层缝合胆囊。结果 18例手术均获成功，手术时间（98±9） min，排气时间分别是（21.8±2.5）h；术后6h进水，24h进食；术后5~7d痊愈出院。病人随访（6~80）个月，术前临床症状消失，无结石复发；术后（6~12）月胆囊代偿性扩张，体积达（30.29±4.23）cm3，较术前（21.72±4.34）cm3增大（t=-13,P＜0.05）；术后胆囊收缩试验（56.9%±10.9）%较术前（48.5±12.7）%显著提高（t=-6.11,P＜0.05）。结论 腹腔镜结合胆道镜胆囊部分切除术保胆治疗胆囊形态异常合并泥沙样结石性胆囊炎，对保护胆囊及胆囊功能具有重要意义，在严格掌握适应证的情况下有望成为手术保胆治疗胆囊形态异常合并[X2]泥沙样结石性胆囊炎的一种新术式。[X1]增加了形态异常[X2]增加胆囊形态异常

“胆囊形态折叠与胆囊结石的关系”—梁法生原创文章，发布于《世界华人消化杂志》2016年.第15期（2016年5月.28日）对胆囊结石形成的研究和预防及治疗胆囊结石有重要意义，尤其是保胆术后避免结石的复发有极其重要的意义。目的: 探讨胆囊形态折叠与形成胆囊结石的关系. 方法: 随机将大连市友谊医院肝胆外科2013年1月—2014年12月169例因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除的病例进行了分析(结石组), 观察胆囊形态的变化, 有无胆囊折叠, 并与同期健康体检无胆囊结石人群200(对照组随机)对比.结果: 在结石组发现有胆囊折叠54例, 占32%, 与对照组(14例, 7%)相比有统计学意义(χ2=37.94, p<0.05). 折叠占胆囊1/4 者6例, 1/3者18例, 1/2者13例, 2/3者17例. 向左折叠2例, 余为向右折叠. 结石类型: 折叠病例中胆色素及胆色素为主的结石32例(n=54,占59.3%), 而非折叠胆囊结石病人胆色素及胆色素为主的结石46例(n=115,占40%), 相比有统计学意义(χ2=5.49,p﹤0.05).结论: 胆囊形态折叠在胆囊结石病人中占较高的比例, 是形成胆囊结石的重要因素之一, 并且胆色数结石比例高于胆固醇结石.

保胆是个系统工程，护胆是这项工作的一个重要组成部分，术后如何护胆关系到手术后的效果，因此是非常重要的。 一、术后一个月内注意胆囊炎的问题因手术对胆囊的损伤，术后一个月内胆囊炎是不可避免的，每个人因胆囊本身情况而有所不同。一 般来讲，术前临床症状不明显、胆囊炎轻、 及胆囊收缩功 能好的病人术后胆囊炎相对较轻，反之，术后胆囊炎相对较重。因此术后一月内尽量不吃刺激胆囊收缩的食物，如：牛奶、煎鸡蛋及油煎食物。并口服消炎利胆片 或胆维他一个月。一般来讲，术后三个月胆囊功能可以恢复到术前。二、养成良好的饮食习惯一日三餐规律地饮食可使胆囊规律地收缩来排出胆汁，否则胆汁易贮留导致感染并形成结石，因此，规律的饮食习惯也是非常重要的。三、饮食结构的调整胆囊结石最常见的是胆固醇结石，其形成与高胆固醇饮食有直接关系。因此，减少高胆固醇食物的摄取有助于预防结石的形成，胆固醇较高食物如：各种蛋黄、动物内脏（如肝、肚）、海鲜、鱼籽等。四、一些药物易形成胆囊结石1.调节血脂药物：长期使用氯贝丁酯、苯扎贝特和吉非贝齐；2.降压药：利血平、硝苯地平；3.甾体激素类：雌二醇、孕酮、SMS；4.抗血小板药：双嘧达莫；5.非甾体类抗炎药物：非甾体类抗炎药物舒林酸；6.抗感染药：头孢曲松、红霉素、特比萘芬、更昔洛韦；7.抗精神病药物：阿立哌唑、利培酮；西酞普兰、盐酸氟西汀、氯丙嗪。因此服药时尽量不用上述药品。五、积极治疗代谢性疾病有助于减少结石的复发如治疗糖尿病、高血脂症、高胆固醇血症均有助于预防结石的复发。六、积极治疗胆囊炎可预防结石的复发胆囊炎是形成结石的因素之一，治疗胆囊炎可减少结石的复发。七、药物预防结石的形成目前预防结石形成的药物主要有熊去氧胆酸、牛磺熊去氧胆酸，它们作用机理主要是增加胆汁中的胆酸来预防结石的形成，对胆固醇结石有效，但用药应在半年以上。综上所述，保胆是一系统工程，保胆取石是一重要组成部分，而术后护胆是这一工程中必不可少的环节。本文系梁法生医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载

保胆与切胆之辩，由来已久。目前就医学理论而言，保胆占据主导地位,而实际工作中，切胆依然是主流。支持保胆的代表人物，有我国医学泰斗、著名肝胆外科创始人、解放军总院的黄志强院士、北京大学第一附属医院保胆创始人张宝善教授等。1、胆囊的功能 胆囊是人体的重要器官，受之于父母，必有其用。胆囊具有多种功能，如贮存和浓缩胆汁、调节胆道压力及分泌免疫物质等等。 首先，我们了解一下胆汁的作用。日常生活离不开一日三餐，食物的消化和吸收都与胆汁的贮存和浓缩作用相关。胆囊主要是贮存和浓缩胆汁，胆汁主要是帮助消化脂肪。可想而知，若没有胆囊，胆汁的作用会受到很大的影响。另外，胆囊切除后可使其它器官受损，如胆汁反流性胃炎、结肠癌的发病率明显升高、胆总管结石发病率增加，这些，无疑都是患者被病痛之苦终日缠身的隐患。 当然，保胆是有先决条件的，即胆囊有功能。当胆囊萎缩、壁厚、胆囊梗阻或有恶变者应行胆囊切除。简言之：该保则保，该切既切。2、保胆与切胆之辩 目前最多见的反对保胆的理由：⑴ 胆囊可有可无；⑵ 保胆后结石必然复发；⑶切胆是安全的。 首先，从第一点胆囊的有无说起。从上文中胆囊的功能不难看出，胆囊主要是贮存和浓缩胆汁，胆汁主要是帮助消化脂肪。随着人们生活水平的不断提高，尤其是改革开放后人们的饮食结构发生了巨大变化，高脂肪、高蛋白的食物摄取大量的增加（与改革开放前相比，不知增加了多少倍），使我们对胆囊功能的要求大幅度提高。胆囊不是可有可无，恰恰相反，其作用越来越重要。 其次，第二点中结石复发的必然论，也是站不住脚的。这要追溯到一百多年前Langenbuch时代，当时胆囊结石有了并发症采取切胆囊的方法，就当时而言，挽救了很多人的生命。此后相继有人尝试保胆取石方法，可发现很快结石复发，究其重要原因有两个：一是当时没有胆道镜，即盲人取石，无法取净；另一点则是当时胆囊切口缝线是不可吸收的，因此也导致了胆囊结石的复发。在科技高速发展的今天，用新式保胆取石法，结石的复发率已降至7%左右，即使再复发，也可以再取，到胆囊失去了功能后再行胆囊切除也不晚。 最后一点切胆安全论，更是无从说起。胆囊切除后，胆道损伤并发症占1%，并且胆囊切除后可能影响其它器官，产生的连锁性不良反应在上文胆囊的功能中已提及。举个浅显的例子，这就像拔牙一样，拔掉一颗牙后，却发现两边相邻的好牙无故受损。3、微创定义 腹腔镜技术因其创伤小、痛苦少、恢复快而被广大患者所接受，但仅有上述优点远远不够。治疗疾病的同时一定要考虑到原有器官的结构与功能，即最大限度地保留原有器官的结构与功能，这才是真正的微创。举例，当今，在治疗早期乳腺癌和膀胱癌时都采用了部分切除术，尽可能保留器官的结构与功能，那么，我们有什么理由能不管胆囊好与坏就直接切除了呢?4、保胆时机 “保胆是保护胆囊，而不是保留胆囊。”黄志强院士科学地总结了保胆的实质，如果我们就是毫无原则的保留胆囊，有一部分该保的保了，不该保的也保了。在胆囊没有受到严重的破坏之前，胆囊是个好胆囊，保胆效果是非常理想的；而当胆囊受到严重破坏以后，保胆效果也相应受到影响。因此，保胆是越早越好，患者越没有症状则越好（往往炎症轻，需进一步超声检查）。早期处理，取出结石，保留胆囊。

保胆取石术后人们最担心的问题是结石复发，如今这一难题正被梁法生博士攻破，即保胆取石的对因治疗，使保胆术后结石复发率大大降低。邹女士，29岁，患胆囊息肉六年余，胆囊息肉进行性增大，近一年发现胆囊内有多发小结石，到多家医院就诊，建议行胆囊切除术。抱着试试看找到了梁法生博士，经过详细检查，认真分析，梁博士诊断胆囊结石的成因是由息肉缺血坏死脱落所致。治疗求因，将结石取净，切除息肉，术后结石复发的概率极低。2015年12月8日，在大连市友谊医院肝胆外科由梁法生博士主刀，行完全腹腔镜联合胆道镜保胆取石、息肉切除术，术中发现胆囊息肉五枚（良性，胆固醇息肉），最大一枚大小约1.2CM×1CM×1CM，部分缺血坏死，并且因脱落形成胆囊结石数枚。取净结石，切除息肉。术后六小时下床活动，进水，次日进食水，很快痊愈出院了。“对因治疗使胆囊结石保胆术后结石复发率大大降低，这是保胆手术的重大突破。”梁博士解释道。病人和家属感慨万分，一次保胆手术同时治疗了胆囊结石和胆囊息肉两种病，并且极大地降低了结石复发的风险。

保胆取石手术已由初级阶段向较高级阶段转变，它的标志是什么？就是如何预防结石的再生成。初级阶段：取出胆囊内的结石，并尽可能取净结石。较高级阶段：如何预防结石的形成成为主题。贯穿了以下三个方面：术前、术中、术后。一、术前认真评估包括两个方面，即全身情况和胆囊本身情况。如有全身严重代谢紊乱的疾病就不适合行保胆手术。胆囊本身情况也应评估，如胆囊萎缩、胆管堵塞皆不适合行保胆手术。因此术前认真评估对预防结石的形成起着至关重要的作用。二、术中针对结石形成的病因治疗术中不仅仅要取出、取净结石，还要尽可能找出形成结石的原因，来对因治疗，只有这样，才能尽可能预防结石的形成。如有胆囊畸形则做相应的处理。三、术后护胆保胆是个系统工程，术后护胆是非常重要的。术后三月至半年胆囊功能才能恢复到正常。除此之外，还应对全身代谢因素形成的结石加以预防，如胆固醇结石则需减少胆固醇的摄入和口服胆酸类药物，有效的预防结石的形成。总之，保胆取石手术已由初级阶段向较够高级阶段转变，这就要求医生具备更高的保胆知识与技能，病人需要花更多的时间和精力去详细地了解。

何为胆囊结石治疗的理想模式？随着时代的变化，人们在治疗疾病的同时有了更高的要求：创伤小、痛苦少、康复快是大多数人的要求和愿望。但，这远远不够，更多人提出了对器官功能的要求。如膀胱肿瘤大约80%的病人行肿瘤局部的切除。实际上绝大多数肿瘤手术时器官的局部切除，如肝脏肿瘤、肾脏肿瘤、胃肿瘤等等，即治疗疾病的同时保留了器官的功能。 因此，我们总结了多年临床治疗胆囊结石的经验，归纳为“三化”，即微创化、功能化、个体化作为我们目前和今后治疗胆囊结石的指导思想和原则。一、微创化 自从有了腹腔镜技术，使许许多多的病人受益。与传统开腹手术相比，不仅仅做到了创伤小、疤痕小、康复快，更重要的是由于其放大作用，腹部为密闭状态，腹腔内操作与开腹也有相当大的区别；如一些重要组织、神经血管、淋巴结等重要结构当开腹手术难以看到时，用腹腔镜技术可以非常清楚、容易地看到。对于老年人而言，传统胆道手术要过三关：手术、术后肺部并发症、切口感染。而腹腔镜手术仅需过手术关就可，因术后很快便可下床活动，几乎没有术后肺不张、肺感染、切口感染这些并发症。对于高龄病人更是带来了福音，如我们用腹腔镜行胆总管切开取石术，许多为 84岁以上的老人，没有一例出现术后出现肺不张、肺部感染的问题。现在腹腔镜技术几乎应用到所有腹部手术。二、功能化 既治愈了疾病，又能保护器官的功能，是人们在面临病病时最理想的治疗状态。如今，这一梦想在一些疾病的治疗过程中已经实现了。如胆囊息肉的保胆息肉切除术，适合绝大多数患胆囊息肉的病人。胆囊结石行保胆取石治疗，适合大多数中青年病人和部分老年病人，前提是保留的胆囊有功能。因此，保胆手术要求越早越好。 有人担心最大的问题是保胆术后结石的复发。要想减少术后结石的复发，首先要尽可能找到形成结石的原因。我们知道形成结石的原因有很多，但有些原因已经明确。如我们发现约25-30%的胆囊结石其形成与胆囊畸形密切相关，而畸形的形成与遗传有关；在治疗时切除畸形部分，保留了正常的胆囊，术后复发率就很低；据我们观察，剩余胆囊完全可以满足人的生理需求。还有胆固醇结石的形成与胆固醇饮食密切相关，若注意饮食，术后再复发概率就很低。三、个体化 对于胆囊结石的治疗，究竟选择何种术式，应该个体化。因为每个人的病情、生活习惯、对胆囊的要求并不一样。我们目前的治疗模式是在腹腔镜下选择了以下三种术式： 1、保胆取石术，当胆囊符合保胆条件，则选择保胆； 2、保胆取石胆囊部分切除术，当胆囊折叠畸形时，切除有病变的胆囊，保留正常的胆囊； 3、胆囊切除术，当术中发现胆囊炎症重、胆囊管梗阻、胆囊无功能或全身情况伴有严重的代谢性疾病如糖尿病、重度高胆固醇血症、高脂血症时，应行腹腔镜胆囊切除术。 因此，我们有理由相信，微创化、功能化、个体化会成为未来胆囊疾病治疗的标准模式。 详情登陆：www.dlbdw.net

家住庄河的姜女士，今年46岁，三年前患胆囊息肉，进行性增大，一月前到医院复查超声，发现胆囊息肉增大到1厘米左右，到多家医院就诊，建议行胆囊切除术。姜女士的女儿是沈阳一所高校的大学生，得知母亲的病后上网搜索，了解到大连市友谊医院的梁法生博士可以微创保胆切除息肉，便抱着试试看的想法，找梁法生博士了解治病相关情况。梁博士仔细看了超声检查，并详细介绍了治疗方法和请其参观了已经手术的病人。于2014年8月29日亲自主刀为她实施了完全腹腔镜联合胆道镜保胆息肉切除术。术后5小时下床活动，次日进食水，术后5天痊愈出院，更使她意想不到的是，腹部竟然看不到疤痕。女儿用高科技了解到了胆囊息肉保胆手术的信息，梁法生博士用高科技治愈了我的病，还保留了胆囊。是高科技给了我新生活，姜女士如是说。详情登录：www.dlbdw.net 电话：15604081165

家住长春的刘女士，26岁，最近全家人都为她患胆囊结石所困惑。原因是她已结婚三年余，丈夫在美国奋斗多年，事业有成，刘女士期盼已久的到国外与丈夫团聚且怀孕生子的时刻终于到了。然而两年前因右上腹疼痛查出患胆囊结石，时常发作，到多家医院就诊建议行胆囊切除术。如此年轻就切掉一个器官，病人与家属难以接受。可是有两个问题困扰着她和家属：到了国外出现胆绞痛怎么办？国外医疗费高的惊人。另外怀孕期间出现了胆绞痛会不会影响胎儿？经过多方了解，获知大连市友谊医院梁法生博士可以行保胆取石，经梁博士检查评估后可以行该手术。病人与家属有多个疑问：首先保胆取石后结石复发的问题，其次是手术安全性，最后能否留下大的手术疤痕。梁博士耐心回答了问题：保胆取石术后结石复发的概率很低，因为我们治疗胆囊结石不仅仅是保胆取石，更重要是针对病因治疗，病人除了结石外，胆囊有畸形，取石后需做胆囊矫形术；其次手术技术很成熟，非常安全；因用的是完全腹腔镜技术，术后腹部几乎看不到手术疤痕。于2015年9月17日由梁法生博士主刀行完全腹腔镜联合胆道镜保胆取石、胆囊矫形术，由胆囊内取出一枚50px*35px*35px胆固醇结石，胆囊1/4是畸形，行胆囊畸形矫形术。术后6小时下床活动、进食水，且腹部几乎看不到手术疤痕。术后6天痊愈出院。病人和家属感慨到,梁博士既保留了胆囊和胆囊的功能，又强调了如何预防结石的复发，并且腹部疤痕很小极为人性化；相比较而言，传统观点过多地强调了结石复发之风险，而忽略了胆囊的功能。详情咨询：登录：www.dlbdw.net